의료기관에서의 결핵 선별 및 사례발견 프로토콜과 역학조사

의료기관에서의 결핵 선별 및 사례발견 프로토콜과 역학조사

 

Ⅰ. 의료기관에서 결핵 선별 및 사례 발견 프로토콜의 의미

1) 결핵 선별 및 사례 발견은 활동성 결핵 사례를 조기에 발견하고 질병의 확산을 방지하기 위한 병원의 중요한 활동이다.

 

2) 결핵환자의 전염성은 치료 직전이 가장 높고 항결핵제를 복용하면 전염성이 급격히 감소하므로 결핵감염을 예방하기 위해서는 결핵환자를 조기에 진단하여 치료하는 것이 가장 중요하다.

 

3) 국내에서 의료기관의 결핵노출사고가 발생하는 주요 원인은 결핵인줄 모르고 진료를 하다가 뒤늦게 결핵으로 확인되는 경우나 결핵환자나 의심환자를 진료할 때 감염관리를 제대로 하지 못하여 발생하는 경우가 많다. 이에 결핵환자의 선별 및 적극적 발견을 위한 프로토콜의 활용이 필요하다.

 

4) 결핵 진단의 지연은 환자의 증상이 발생한 후 의료기관을 방문하기까지의 기간이 지연되는 것이고, 의료체계 지연은 환자를 진료한 의사가 결핵으로 진단하고 치료를 시작하기까지의 기간이 길어지는 것이다.

 

5) 국내 보건 당국이 ‘2주 이상 기침하면 결핵검진’이라는 슬로건으로 대국민 홍보와 함께 결핵 검진사업을 추진하고 있는 것은 환자 지연을 줄이는 좋은 방법이다. 의료기관에서도 결핵이 의심되는 증상이 있는 환자를 진료하는 의사가 신속히 결핵균검사를 시행하고 양성으로 확인된 경우 그 결과는 빠른 시일 내에 담당 의료진에게 보고하고, 보고받은 의료진은 최대한 빨리 결핵환자 격리와 치료를 시작하여야 한다.

 

6) 검사실에서 결핵균 양성으로 확인되었을 때 그 결과를 의료진의 휴대전화로 문자를 발송하여 의료진이 즉시 검사결과를 확인하도록 하는 시스템을 도입한 병원들이 최근 많아졌다. 이는 진단과 치료 지연을 줄이는 효과적인 방법이다.

 

7) 결핵 배양검사가 뒤늦게 나오는 경우가 있는데 담당 의사가 이를 모르고 있지 않도록 critical value report (CVR)로 취급하여 관리하는 것이 필요하다. CVR로 취급한다는 것은 결과를 담당 의사가 알고 있는지까지 확인하는 것을 말한다.

 

Ⅱ. 의료기관에서 결핵 선별 및 사례 발견 프로토콜

 

1) 고위험 환자 식별: 결핵 병력, HIV감염, 결핵환자와의 긴밀한 접촉 및 면역억제요법이 있는 환자는 고위험으로 간주하고 결핵 스크리닝에 우선순위를 둔다.

 

2) 증상 선별검사 실시: 모든 환자는 2주 이상 지속되는 기침, 발열, 식은땀, 체중 감소, 피로 등의 결핵 증상에 대해 선별검사를 받도록 한다.

 

3) 진단검사 수행: 결핵 증상이 있거나 고위험군으로 확인된 환자는 항산균(AFB)에 대한 흉부방사선검사 및 가래 현미경검사와 같은 추가 진단검사를 받도록 한다. 초기 검사가 음성이고 결핵이 여전히 의심되는 경우 객담 배양, 핵산 증폭검사(nucleic acid amplification tests, NAAT) 또는 인터페론-감마 방출 분석(IGRA)과 같은 다른 검사를 수행한다.

 

4) 약물 내성 평가: 결핵이 확인된 환자는 약물 감수성 검사를 통해 약물 내성을 평가한다.

 

5) 즉각적 치료 시작: 결핵이 확인된 모든 환자는 약물 감수성 결과에 따라 적절한 항결핵치료를 즉각적으로 시작한다.

 

6) 치료 반응 모니터링: 치료 반응, 부작용 및 치료 순응도에 대해 환자를 모니터링 한다.

 

7) 접촉 추적: 결핵이 확인된 환자는 접촉 추적을 통해 결핵에 대한 밀접접촉자를 식별하고 선별한다.

 

의료기관에서의 결핵 선별 및 사례발견 프로토콜과 역학조사

 

 

Ⅲ. 의료기관 결핵 역학조사

1. 접촉자조사 실시를 위한 지표 환자의 조건

 

1) 지표환자의 객담을 포함한 호흡기검체검사 결과가 양성으로 ‘전염성 결핵’임이 확인된 경우(호흡기검체 결과 양성- 전염성 결핵)

(1) 항산균도말(acid-fast bacteria smear. AFB smear) 검사 양성

(2) 핵산증폭검사 결과 양성

(3) 항산균배양(AFB culture) 검사 양성

 

2) 단, 아래와 같은 경우 항산균배양검사 결과를 확인 후 접촉자조사 여부 결정

(1) ‘도말 양성, PCR 음성’이면서 주치의의 임상 소견상(영상의학 소견 포함) NTM(Nontuberculous Mycobacteria) 가능성이 높은 경우

(2) ‘도말 음성, PCR 양성’ 이나 임상적으로 결핵 가능성이 낮다고 판단하는 경우(핵산증폭검사결과 Mycobacterium tuberculosis 음성, NTM 양성인 경우 접촉자조사 필요 없음)

 

3) 결핵 신고 및 격리 : 결핵은 2급 감염병이며 전파가능성을 고려하여 발생 또는 유행 시 24시간 이내에 신고 및 격리가 필요한 감염병이다. 결핵의 가능성이 있는 환자들을 진료하는 공간에는 음압 시설을 하거나 외부와 환기를 잘 통하게 하여 공기 중에 결핵균의 농도를 최소화하여야 한다.

 

2. 지표 환자의 전염성 강도 및 전염가능 기간 확인

전염력과 전염기능 기간을 확인하기 위해 결핵 증상 및 객담도말 결과, 흉부방사선검사상 공동유무를 고려한다.

 

3. 접촉자 중 관리 대상자 범위 선정

1) 밀접접촉자를 중심으로 범위 설정

(1) ‘접촉력’은 결핵역학조사의 기준을 준용하여, 밀폐된 좁은 실내공간 접촉을 전제로 개인보호구를 착용하지 않은 상태로 ‘하루에 연속으로(또는 매일) 8시간 이상 접촉한 경우’, 또는 ‘누적기준으로 40시간 이상 접촉한 경우’를 의미한다.

 

2) 일상접촉자는 아래와 같은 경우 조사 대상자에 포함

(1) 면역억제자, 5세 미만 소아 등 결핵감염 시 발병의 위험이 높은 경우

(2) 밀접접촉자의 조사결과 추가 환자가 발견되거나 잠복결핵 감염률이 높은 경우 등 전염의 강도가 높아 조사 범위를 확대할 경우 고려

 

4. 검사 및 추후관리

전염성 결핵환자의 접촉자에 대한 잠복결핵검사 방법은 TST 검사법, IGRA 검사법, TST/IGRA병합검사법이 있다.

 

5. 전염성 결핵환자의 접촉자인 경우 잠복결핵의 치료 기준

 

1) 잠복결핵검사 결과와 무관하게(접촉상황을 고려하여) 아래의 경우 잠복결핵치료를 시행한다.

   • HIV 감염인

 

2) 아래의 경우 첫 TST가 음성이어도 잠정적으로 잠복결핵치료를 시행하며 접촉 종료 후 8주 후에 TST를 반복하여 잠복결핵치료 지속 여부를 결정한다.

   • 장기 이식으로 면역억제제를 복용 중이거나 복용예정자

   • TNF 길항제 사용자 혹은 사용 예정자

 

3) 아래의 경우 잠복결핵으로 판명되면 치료를 시행한다.(단, 의료기관종사자는 연령에 상관없이 치료)

   • 65세 이하, 단 3H1P1 (3개월 간헐적 이소니아지드/ 리파펜틴 병합요법 주 1회, 총 12회 복용)로 치료하는 경우에는 나이 제한 없이 치료 가능

   • 학교, 군데, 요양시설, 교정 시설 등 집단 생활 시설에서 전염성 결핵 발병이 확인된 경우

   • 장기간 스테로이드를 사용 중이거나 사용예정자(prednisolone 기준 15mg/일 이상 한 달이상 사용하는 경우)

   • 투석 중인 만성신부전

   • 당뇨병

   • 두경부암 및 혈액암

   • 위절제술 혹은 공회장우회술(jejunoileal bypass)시행 혹은 시행예정자

   • 규폐증