감염감시의 목적 및 기본원칙과 방법

감염감시의 목적 및 기본원칙과 방법

 

 

1. 감염감시의 목적

 

감시 자료는 다양한 의료환경에서 위험요인을 인식하여 위험을 줄이기 위한 중재활동을 시행하고 중재의 효과를 모니터링함으로써 궁극적으로 감염 발생을 줄이기 위해 사용되어 왔다. 구체적인 감염감시의 목적은 다음과 같다.

 

• 질병 또는 사건 발생의 기본발생률(baseline rate)을 결정한다.

• 클러스터(cluster)나 유행을 인지하고 조사한다.

• 감염예방 및 관리 활동에 대한 효과를 평가한다.

• 잠재적인 위험요인을 식별하기 위해 사망 등 유해한 결과가 발생하는 것을 모니터링한다.

• 성과개선활동을 목표로 하여 의료기관에서 사용할 수 있는 정보를 제공한다.

• 중재 및 성과 개선활동의 효과를 측정한다.

• 권고사항이나 지침의 수행률 향상을 위해 손위생, 중심정맥관 삽입, 멸균기 성능 모니터링 등의 행위를 관찰한다.

• 법정감염병 신고대상을 확인하고 신고한다.

• 전파방지를 위해 다제내성균(multidrug resistant organism, MDRO), 결핵 등 역학적으로 중요한 미생물과 질병을 인지한다.

• ⌜의료법 시행규칙⌟제43조 및 제46조의 3의 요구사항을 준수한다.

• 의료기관평가인증, JCI(The Joint Commission)의 인증기준을 준수한다.

• 의료기관종사자 교육을 위한 정보를 제공한다.

• 의료기관종사자의 자상사고 발생과 위험요인을 인지한다.

• 생물테러 사건 또는 신종감염병 발생을 인지한다.

• 팬데믹과 같은 감염병 비상사태에 대응한다.

• 의료기관의 위험사정을 수행하기 위한 자료를 제공한다.

 

 

 

2. 감염감시의 기본원칙

 

감시프로그램은 역학 및 통계적 원칙에 근거하여야 한다. 감시 자료를 체계적이고 지속적으로 수집하고 분석하는 것은 의료의 질을 향상하고 결과를 개선하는 데 사용 할 수 있는 정보를 제공한다. 이에 감시프로그램의 실행 및 평가를 담당하는 책임자는 역학의 일반원칙을 잘 알고 있어야 한다.

 

1) 빈도측정

율(rates), 비(ratios), 비율(proportions)은 주어진 기간동안 특정 인구집단에서 사건이나 사례의 발생 및 위험을 측정하는 데 사용한다.

 

비는 분자의 값이 분모에 포함될 수도 있고 포함되지 않을 수도 있는 분수로, 두 독립 그룹 간의 관계를 표현하는 데 사용된다. 예를 들어 전국의료관련감시체계(KONIS)에서 사용되는 기구 사용비는 기구일수(유치도뇨관, 중심정맥관, 인공호흡기)를 연환자수로 나누어서 계산한다.

 

비율은 분자의 모집단이 분모의 모집단에 포함되는 것으로 종종 백분율로 표시된다.

 

율은 정의된 시간에 정읜된 인구집단에서 발생한 사례 수를 측정한 것으로 시간의 개념을 포함한다. 트렌드를 추적하고 한 기간에서 다른 기간으로 모집단의 질병 빈도 변화를 모니터링하는 데 사용할 수 있다.(예:중환자실에서의 감염발생을 줄이기 위해 수행한 중재활동 전후 혈류감염 발생률). 감시프로그램에서 가장 흔히 사용하는 것은 발생률, 발병률, 유병률이다.

 

발생률은 일정 기간 동안 특정 인구집단에서 새로운 사례 또는 사건의 발생을 측정한다. 일정기간 동안 새로 발생한 환자의 수를 분자로 하고 그 기간 동안 그 사건의 위험에 있었던 인구 수를 분모로 한다. 감시에서 분모는 일정 기간 동안 관찰된 평균 인구의 수 또는 일정 기간 동안 위험에 있는 누적 사람-시간이다. 예를 들어 3월 중환자실에 중심정맥관관련 혈류감염이 3건 있었고 중심정맥관 사용일수가 491일이라고 한다면 3월 중환자실 중심정맥관관련 혈류감염 발생률(central line-associated bloodstream infections, CALABSI)은 3÷491×1,000=6.1로 6.1/1,000 device-dyas(DD)이다.

 

유병률(prevalence)은 일정 기간에 특정 인구집단에서 존재하는 사건이나 사례(이전 및 신규)의 수를 측정하는 것으로 일정 기간 인구집단에서 존재하는 사례의 수를 일정 기간 인구집ㅈ단의 수로 나눈 값이다. 시점유병률을 계산하는 데 사용된다.

 

2) 중심경향측도

중심경향측도는 전체 집단을 대표하는 하나의 수로, 감시에서는 주로 산술평균과 중앙값을 사용한다. 평균은 데이터 집단에서 수학적 평균으로 일반적으로 사용되지만 이상값(outlier)의 영향을 받는다. 그러나 중앙값은 주어진 데이터를 크기의 순서대로 정렬하였을 때 중간 값으로 이상값의 영향을 받지 않는다.

 

3) 분산 측정

분산 측정은 평균 주위에 데이터 집단의 분포를 측정하는 것으로 병원 역학에서 일반적으로 사용되는 분산 측정에는 범위, 편차, 분산 및 표준편차가 있다. 범위는 데이터 집단에서 가장 작은 값과 가장 큰 값의 차이이고, 편차는 데이터 집단의 개별 값과 평균 간의 차이이다. 분산은 분포된 평균 주변의 편차이고 표준 편차는 평균 주위의 데이터 분포를 반영하는 측정값이다.

 

4) 백분위수

백분위수는 데이터 집단에서 다른 측정값에 대한 측정값의 상대적 위치를 나타내는 데 사용된다. 중앙값은 분포 값의 절반이 중앙값보다 낮고 절반이 높기 때문에 숫자 분포에서 50번째 백분위수이다.

NHSN나 KONIS에서는 참여 의료기관 간의 기구관련 감염률 및 기구사용비를 백분위수 분포로 보고한다.

 

감염감시의 목적과 기본원칙 그리고 방법

 

 

3. 감염감시 방법

 

1) 의료기관 전체 감시

 

의료기관 전체감시(total surveillance)는 의료기관의 모든 환자를 대상으로 모든 의료관련감염을 조사하는 방법이다. 그러나 전체 감염률은 잠재적인 감염 문제를 인식하는 데 아주 민감하지 않고 결과를 개선하는 활동을 수행하는 목표로 사용할 수 없으므로 대부분의 전문가가 권고하지 않는다. 전체 병원의 감염률을 계산하기보다 중환자실에서의 기구관련 혈류감염이나 특정 수술과 관련된 수술부위감염과 같은 기관에서 선정한 특정 의료관련감염에 대해 감시하는 것이 더 적절한다.

또한 전체 감염률은 특정 감염이나 감염의 위험성에 대해 보장하지 않기 때문에, 시간의 경과에 따른 추세를 측정하거나 기관 내 또는 기관 간 비교나 벤치마킹에 적절하지 않다. 의료기관 내 모든 환자를 대상으로 모든 감염을 모니터하는 것이 이상적이지만 많은 의료기관에서는 그렇게 할 만한 기술적, 인적 자원이 없기 때문에 일반적으로 표적감시(targeted surveillance)가 수행된다.

 

2) 표적감시

 

1990년대 CDC의 National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) / National Healthcare Safety Network (NHSN)시스템은 의료기관 전체 감시에서 특정 인구를 집중으로 한 표적감시로 변경하였다. 표적감시는 특정 부서(예:신생아실 또는 중환자실), 의료기구와 관련된 감염(예: 혈관내 카테터와 유치도뇨관), 수술과 같은 침습적 처치와 역학적으로 중요한 미생물(예:methicillin-resistant staphylococcus aureus, MRSA), 고위험, 다빈도 처치, 그리고 잠재적으로 예방가능한 사망 등 유해한 결과의 발생과 의료관련감염에 중점을 둔다.

 

CDC에서는 Targeted Assessment for Prevention (TAP)라는 전략을 세워 감소활동을 수행하는데 TAP 전략은 CDC에서 개발한 질 향상을 위한 틀 구조로 의료관련감염의 예방 활동을 위한 각 기관의 특정한 예방전략을 목표로 세우고 개선이 가장 필요한 우선순위를 확인하기 위해서 NHSN 자료를 이용한다. TAP 전략은 3가지 구성요소로 구성된다. 1)의료관련감염 위험이 높은 의료시설 및 특정 단위를 대상으로 선정한다(target). 2)평가도구를 적용하여 목표로 정한 대상의 감염예방의 격차를 확인한다(access). 3) 이러한 차이를 해결하기 위해 감염예방을 위한 자원을 이용한다(prevent). TAP 보고서의 목표 설정을 위해 Cumulative Attributable Difference (CAD) 메트릭(metric)을 사용하는데, CAD는 의료관련감염 감소 목표를 달성하기 위해 예방해야 하는 감염 건수로, 관찰된 의료관련감염 건수로부터 목표수를 빼서 계산한다. CDC는 표준화 감염비(standardized infection ratio, SIR)와 연결된 구체적인 예방 목표를 나타낸 TAP 보고서와 CAD 메트릭을 활용하도록 권장하고 있다.

 

3) 기타 감시 전략

 

실제로 대다수의 감염예방관리프로그램은 표적감시와 함께 수정된 의료기관 전체 감염감시를 동시에 수행한다. 혼합 감염감시시스템(combination surveillance system)은 특정 대상에서 발생하는 표적 사건 또는 사례를 모니터링하는 것과(예:중환자실에서의 유치도뇨관관련 요로감염) 동시에 특정 의료관련감염과 의료기관 전체에서의 검사실 보고를 모니터링하는 것을 포함한다.