의료관련감염 유행의 정의와 유행조사의 단계

 

 

의료관련감염 유행의 정의와 유행조사의 단계

 

의료관련감염의 유행은 특정 병원 또는 병동 등 일정한 의료 공간에서 의료관련감염이 환자 또는 의료진에게 비교적 짧은 기간에 예상했던 기대치보다 분명하게 더 많이 발생하는 경우를 의미한다. 의료관련감염은 종종 공통되는 감염원(예: 오염된 기구)에 의하거나, 사람 간 전파가 발생하거나, 특정 시술과 관련되어 유행이 발생하며, 의료관련감염의 약 5%가 유행의 형태로 발생하는 것으로 예측된다.

 

감염 유행이 발생할 경우에는 이로 인해 환자의 유병률과 치사율이 증가하며, 감염으로 인한 환자의 경제적, 정신적 손실 및 의료기관의 경제적 손실, 법적인 문제 유발, 병원의 이미지 손상 및 도의적인 책임을 피할 수 없다. 그러므로 감염 유행이 발생하지 않도록 예방하기 위해서 여러 가지 노력이 필요하다. 유행발생 시에 즉각적이고 신속하게 유행의 발생 상황을 파악하는 것이 무엇보다 중요하며, 유행이 발생하면 즉시 각종 조사방법을 이용하여 원인을 규명하고 중재를 실시하여 감염의 발생을 차단해야 한다.

 

또한, 유행조사는 새로운 원인 병원체 또는 병원소를 찾아내거나, 그 전파양식을 확인하는 데 매우 중요하며, 이를 통해 감염관리와 예방을 위한 적절한 방법을 모색할 수 있고, 의료기기 및 기구를 안전하게 사용하는 데 이바지할 수 있다.

 

 

 

1. 유행의 정의

 

유행은 기존의 감염률(baseline infection rate)보다 감염 발생이 증가하는 것으로 정의되므로, 기존에 의료관련감염의 발생에 대해 감염감시가 진행되고 있었음을 전제한다. 즉, 통상적인 감염률을 알고 있거나, 기존 자료가 있는 경우에는 그 자료를 이용하여 계산하거나, 기존 자료가 없는 경우에는 후향적으로 자료를 수집하여 비교하여야 한다. 유행은 흔한 감염병이 높은 수준으로 발생하거나(예: MRSA발생률 증가) 또는 매우 드문 감염병이 한 건이 발생한 경우도 유행에 범주에 해당된다(예: Group A Streptococcus에 의한 수술부위감염, Vancomycin-resistant S.aureus 감염 등).

 

 

의료관련감염 유행의 정의와 유행조사의 단계에 대해

 

 

2. 유행조사의 단계

 

유행조사에 앞서 먼저 유행이 발생하였는지를 알아채는 것이 선행되어야 하고, 그 후 유행조사를 위한 사전 준비 및 예비조사가 진행된 후 유행조사의 범위를 결정하고 본격적으로 유행조사를 시행한다. 유행조사 중이라도 필요한 경우 감염 전파를 위하여 중재를 시행할 수 있으며, 유행조사 후에는 유행의 원인을 규명하기 위한 연구 및 중재효과를 평가할 수 있다. 또한, 유행조사 후 병원 경영진 및 관계부서에 보고하고 유행의 재발을 방지하기 위한 대책을 수립하고 시행하여야 한다. 유행의 특성에 따라 각 단계의 중요도가 다를 수 있고, 여러 단계가 동시에 수행될 수 있으며, 같은 단계를 반복 할 수도 있다.

 

1) 유행의 감지

유행은 다음과 같은 방법을 통해 감지된다.

 

(1) 정기적인 의료관련감염감시를 통하여 감지

감염감시 중에 특정 장소에서 일상적인 발생 수준 이상보다 감염의 증가가 확인되었을 때 유행을 감지할 수 있다.

 

(2) 정기적인 미생물검사를 통하여 감지

흔하지 않은 미생물이나 특정 미생물에 의한 감염이 발생하거나(예: MERS-CoV, Group A Streotpcoccus, Rhodococcus bronchialis 등), 흔한 미생물이기는 하나 특정 균주(strain)에 의한 감염증(예:KPC생성 CRE)인 경우에 미생물검사를 통해 유행을 감지할 수 있다.

 

(3) 의료진에 의한 감지

비슷한 환자군 또는 병동에서 동일한 겸염이 발생하는 경우를 의료진이 감지하여 연락할 수 있다.

 

 

2) 유행조사의 사전준비

 

(1) 의료기관의 관계자 모두에게 알리고 유행조사에 협조를 구하여야 한다. 다양한 의료진의 협조는 적절한 유행조사를 시행하고 감염관리 중재를 시행하는 데 필수적이다.

 

(2) 관련 자료와 관련 부위의 미생물 검체(혈액배양검사 결과와 같은 특정 검사 소견)를 초기에 신속히 수집한다. 이는 시간이 경과하면 감염원이 되는 물품들을 보관하지 않고 소독하거나 폐기하는 경우가 많기 때문이다. 또한 감염유행발생 부서나 관련 직원들이 감염관리에 미진했던 부분에 대한 문제의식을 가짐으로써 유행발생 당시의 감염관리와 관련된 문제점들을 교정하거나 환경 등을 교정할 가능성이 높기 때문이다. 그러므로, 미생물검사실에 유행초기에 알려서 유행과 관련된 미생물 검체를 수집 보관하여야 하고, 검체 채취(어디에서 어떤 방법으로 어디에 채취하는지)에 대해 상의한다. 환경배양 또는 의료진에서 채취된 검체 배양 및 항생제 감수성 검사나 분자역학검사가 가능한지 확인하고, 필요한 물품 및 검사 협조를 요청한다.

 

(3) 감염감시자료, 미생물 자료, 환자 차트 리뷰 및 의료진과의 면담을 통하여 예비조사를 시행하고, 기존의 문헌조사를 시행한다. 예비조사를 통해 임상적 심각성을 평가하고 조사의 범위를 결정한다. 환자의 유병률과 치사율의 정도, 감염 전파력의 정도를 평가하고, 임상적으로 질병을 유발하지 않고 단순희 균의 집락 상태라고 하더라도 유행발생의 규모, 법적 윤리적 문제, 추후 감염증의 예방을 위해 필요한 경우 등을 고려하여 조사 범위를 결정한다.

(4) 조사 시작 전에, 병원 경영진, 부서장, 미생물 검사실, 기타 지원 가능한 의료기관의 인력을 확인하여야 한다.

 

 

3) 유행조사

 

유행조사의 단계는 다음과 같다. 유행조사 단계는 변경이 가능하며, 여러 단계를 동시에 시행할 수 있다. 유행이 진행중인 경우 감염의 전파를 막기 위한 중재가 시작되어야 하며, 과거에 이와 유사한 유행에 효과적이라고 알려진 중재방법을 즉시 도입할 수 있다.

 

(1) 사례를 정의하고 추가 사례 찾기

① 사례의 정의

발견된 사례들을 중심으로 알려진 사실에 근거하여 유행 발생 사례에 대한 정의를 내리도록 한다. 사례는 시간, 장소, 사람을 포함하여 정의하며, 중요한 임상적 또는 검사 소견(예: 증상 발생일, 증상 및 증후, 특정 검사 소견 등), 역학적 관련(특정 병동에 입원, 특정 기간 동안 특정 치료를 받음)을 포함하여 정의할 수 있다. 사례 정의는 한 번으로 끝나는 것이 아니라 조사 과정 중 변경될 수 있다. 조사 초기에는 모든 사례가 포함될 수 있도록 광범위하게 정의하고, 문서화 해놓도록 한다. 조사 과정 중 얻어진 정보를 바탕으로 사례 정의가 변경될 수 있다.

 

② 추가 사례 찾기

사례를 정의한 후 유행발생 초기에 사전조사를 통해 수집한 감염사례들 이외에 추가로 발생한 사례가 있는지를 확인해야 한다. 이를 위해서는 퇴원 시 진단명, 미생물 검사 결과지, 감염 발생감시 자료, 환자 리스트, 환자 의무기록 리뷰 및 해당 부서장과의 긴밀한 협조를 통해서 자료를 수집한다. 추가로 확인한 감염 사례가 많을 경우, 좀 더 정밀한 전체조사를 실시할 수도 있다.

 

(2) 유행을 확인하기

정의에 따라 사례를 조사한 후 유행발생 전 일상적인 발생 수준(background rate)과의 유행기간 동안 발생 수준을 비교해 본다. 유행기간은 최초로 확인된 사례의 잠복기부터 마지막 사례를 확인한 시점 또는 유행조사 종료 시점까지 포함할 수 있다. 일상적인 발생수준을 알기 위해서는 유행발생 전 수개월의 자료를 수집하여 확인해 볼 수 있으며, 계절에 따라 변하는 감염인 경우는 수년전의 자료가 필요할 수 있다.

유행기간 동안의 발병률과 유행발생 전 일상적인 발병율을 비교 유행의 발생을 확인해 볼 수 있다. 이러한 발병률을 비교하는 값을 비율비(rate ratio)라고 한다.

 

(3) 유행을 기술하기:기술역학

감염유행과 관련된 사례들을 모두 수집하면, 각 사례의 임상적, 역학적 특성을 확인하고 노출원과 노출 특성을 파악하는 것이 중요하다. 일반적으로 이런 사례들을 시간, 장소, 사람 부분으로 나누어 자료를 분석한다. 이때 주로 유행곡선(epidemic curve, 시간의 경과에 따른 사례발생 건수를 표시), 환자발생지도(spot map, 질병이 발생한 장소를 점으로 표시하는 지도)를 그리거나, 목록표 작성(line listing) 방법을 이용한다.

 

(4) 가설을 설정하기

초기 조사 과정을 통해 수집된 자료들의 목록표를 작성하고 분석하여 환자 요인과 노출 요인을 요약한 후 이를 기초로 가설을 설정한다. 이때 문헌 고찰이 필요할 수 있다. 가설을 감염원이나 병원소, 전파경로 등을 설명할 수 있어야 한다. 여러 가지 가설을 세운 후 가설들을 확인하면서 진행하는 것이 가장 좋은 가설을 만들 수 있는 방법이다. 가설은 대부분의 사례들을 설명할 수 있어야 하지만 종종 가설로 설명할 수 없는 경우들이 있을 수 있다. 이를테면 산발적 또는 토착 발생인 경우이거나, 증상은 비슷하지만 다른 질병인 경우, 감염원이나 전파방법이 다른 경우들이다.

 

(5) 가설을 검증하기

대부분 유행조사가 가설 검증 단계까지 오지 못하고 집단 발생에 대한 서술로 끝나게 된다. 특별한 중재나 연구 없이 문제가 종결되는 경우 가설을 검증할 수 없기 때문이다. 가설 검증이 유행조사의 어느 단계에서 진행되느냐 하는 것은 가능한 인적 자원, 문제의 심각성 및 감염원의 위치 등에 따라 달라질 수 있다. 하지만 집단 발생이 상품화된 제품과 관련된 경우이거나, 사망이나 균혈증과 같이 임상적으로 심각한 결과를 초래한 경우, 여러 진료과가 관련된 경우라면 가설 검증을 위한 연구가 진행되어야 한다.

 

유행조사는 질병이 발생하고 난 뒤에 후향적으로 실시한다. 그러므로 가설 검증을 위한 역학적 방법은 주로 환자-대조군 연구를 이용하며, 그 외 코호트 연구를 이용할 수 있다. 연구방법 및 모집단의 선택은 가설, 감염의 발생빈도, 유행의 기간, 확인된 사례 수 등에 따라 결정된다.

 

(6) 미생물학적 조사

의료기관 내에서는 미생물이 어디에나 존재하므로 미생물의 유전적 연관성을 비교하여 감염된 환자가 유행발생과 실제로 관련되어 있는지 확인하는 것이 필요하다. 가장 널리 사용되는 방법으로는 제한효소에 의해 생성된 DNA조각의 크기 차이를 기반으로 하는 pulsed field gel electrophoresis(PFGE)가 있다.

 

(7) 환경조사

환경조사는 무생물 환경이 전파경로(전파원 또는 전파매개체) 역할을 한 것으로 추정되는 경우에 실시한다. 대부분의 환경에는 많은 수의 미생물이 존재하기 때문에 무작위로 환경배양을 해서는 안된다. 무작위로 시행한 환경 배양의 결과는 판단이 어렵고, 잘못된 결론에 이를 수 있다.

 

(8) 결과를 해석하기

유행조사의 결과 해석은 매우 중요하다. 위험요인에의 노출과 질병 발생과의 연관성은 여러 요인에 달려 있다. 연구 설계와 연구 디자인의 질, 연구 집단, 생물학적 타당성, 위험요인에의 노출이 감염 발생 전에 선행되었는지 여부 우선적으로 고려해야 한다. 그 외 그 연관성의 정도, 다른 연구의 결과와 일치하는지 여부, 용량-반응 효과가 있는지 여부 등을 고려해 볼 수 있다.

 

 

4) 감염관리 방법 선택 및 적용

감염관리 방법은 유행이 감지되면 즉시 적용해야 한다. 즉시 적용할 수 있는 감염관리 방법으로는 의료진의 손씻기 증진이나 전파경로를 차단하는 것과 같은 일반적으로 잘 알려진 감염관리 방법이다. 가장 유용한 자료는 CDC나 APIC등에서 발표된 지침이나 권고사항을 준수하도록 하는 것이다.

 

 

5) 감염관리 방법의 효과 평가

 

더 이상 새로운 사례가 발견되지 않거나 발생률이 일상적인 수준으로 돌아갔다면 감염관리 방법이 효과적이었다는 것을 의미한다. 만일 유행이 지속되면 관리방법을 제대로 이행했는지, 효과적으로 수행하고 있는지, 지속적으로 수행하고 있는지에 대한 평가가 필요하다. 사용한 관리 방법이 제대로 수행되었는데도 유행발생이 지속된다면 재조사 및 문헌고찰을 통해 전파방식을 재검토해야 하며 전체조사를 실시해야 한다.

 

 

6) 결과 보고

 

감염유행 조사자료를 해당 부서장이나 병원 경영진에게 구두로 보고 할 수 있으나 가급적이면 서면으로 보고하는 것이 효과적이다. 또한 필요시 조사자료를 원내 교육 자료로 활동할 수 있으며, 나아가 학회 등에 보고하여 많은 사람들이 결과를 공유할 수 있도록 하는 것이 바람직하다.