수술부위감염의 역학과 위험인자, 수술부위감염감시 및 피드백

수술부위감염의 역학과 위험인자, 수술부위감염감시 및 피드백

 

수술부위감염은 주요 의료관련감염으로 하위 중소득국(low-middle income country)에서는 100건의 수술에서 약 12건의 수술부위감염이 발생하며 고소득 국가에서는 발생빈도는 낮지만 여전히 두 번째로 많은 의료관련감염이다. 국내는 수술 종류에 따라 다르지만 약 2-9.7%에서 감염이 발생한다고 보고되었다. 수술부위감염이 발생하면 입원기간이 연장되고, 사망의 원인이 되고, 이로 인한 의료비의 증가와 의료분쟁의 원인이 되어 사회적 비용 손실이 발생한다. 예방적 항생제 사용, 수술실 환경 개선, 여러 위험인자의 교정 등을 하더라도 수술부위감염을 발생하는 것을 완전히 막을 수 없지만, 근거중심의 예방지침을 준수하는 경우 약 60%정도 예방 가능한 것으로 알려져 있다.

 

Ⅰ. 역학과 질병부담

1990년대 이전 미국에서 시행한 연구에 의하면 수술부위감염 발생 시 약 7-10일의 입원기간이 증가하고, 감염발생 시 그렇지 않았을 때보다 사망률은 2-11배 증가하였다. 수술부위감염 후 사망하는 경우 사망의 직접원인이 감염인 경우도 77%로 높았다. 수술부위감염이 발생하면 수술의 종류 및 원인균에 따라 다르지만 3,000-29,000달러의 의료비용 상승이 발생하였다. 수술부위감염으로 인하여 미국에서 매년 100억 달러의 추가 의료비용이 필요하였다. 1999년 시행한 국내 연구에서는 수술부위감염 발생으로 인하여 20.4일의 추가 입원이 필요하였으며 최소로 추정하여 3,317,812원의 추가비용이 발생하였다. 의료관련감염관련 의료분쟁 중 68%는 수술로 인한 것이었으며 감염이 있는 경우 사망률은 2배 증가하였다.

 

17개 나라에서 수행된 수술부위감염에 대한 감시와 피드백은 10년 동안 지속적으로 수술부위감염을 감소시켰는데, 나라 및 대상 수술마다 차이는 있지만 관찰 10년 동안 약 35%의 수술부위감염 감소가 있었으며 특히 대장수술, 제왕절개술, 인공관절 수술 후 감염의 발생이 현저히 줄었다.

 

Ⅱ. 수술부위감염의 위험인자

수술부위감염의 위험인자는 수술 전, 수술 시, 수술 후 인자로 나눌 수 있다. 수술 전 인자는 환자와 관련된 나이, 당뇨, 흡연, 비만, 면역억제제 사용, 수술 전 재원기간 등이 있다. 수술받는 환자의 상태에 따라 수술부위감염의 위험도를 NNIS risk index로 분류할 수 있는데, 수술 창상의 분류, 마취를 위한 수술 전 환자 상태를 나타내는 ASA Physical Status Classification System, 수술시간 등을 요소로 수술 창상이 오염, 불결일 때 1점, ASA Physical Status Classification System 점수가 3점 이상일 때 1점, 수술시간이 감시 대상 수술의 75분위 수술 시간보다 길 때 1점으로 계산하여 최소 0점에서 최대 3점으로 숫자가 증가할수록 감염위험이 높아진다. 수술과 관련된 위험인자로 창상분류, 수술시간, 삭모유무, 체온유지, 저산소증 등이 관련 있는 것으로 알려져 있으며 수술 시 수술실의 혼잡, 환기 등이 관여할 수 있다. 수술 전후의 혈당 관리, 수술 후 고농도산소 공급, 수혈, 수술 후 창상 관리 등이 수술부위감염 발생과 연관된 요소로 알려져 있다.

 

수술부위감염의 역학과 위험인자, 수술부위감염감시 및 피드백

 

Ⅲ. 수술부위감염 예방에 일반적으로 시행되어서는 안 되는 것들

 

1) 예방항생제로 반코마이신을 일상적으로 투여하여서는 안 된다. MRSA에 의한 수술부위감염의 유행 및 감염발생이 많은 경우, MRSA감염의 고위험군, 인공 삽입물 수술 등 선택적으로 반코마이신을 사용해야 한다.

 

2) 비경구적 영양제공을 위하여 수술을 일상적으로 연기해서는 안 된다. 총정맥영양을 수술 전 제공하는 것이 전향적 무작위 연구에서 수술부위감염 위험을 감소시키지 못했다.

 

3) 절개부 드레이프(antiseptic drape)는 환자의 정상상재균으로 창상 오염을 최소로 하기 위하여 절개부위를 덮는 접착성 필름을 말하는데 아이오도퍼 같은 소독제가 함유되어 있다. 절개부 드레이프를 쓰지 않는 경우가 사용한 경우가 수술부위감염이 더 높은 것으로 나와 수술부위 감염을 예방하기 위하여 소독제가 포함된 드레이프를 일상적으로 사용해서는 안 된다.

 

4) 수술실 내 공기 흐름 시 난기류(terbulance)가 발생하면 공기 중 세균이 수술부위에 정착할 수 있어 수술부위감염을 증가시킬 수 있으므로 이를 막기 위하여 층판류 환기시스템(laminar flow ventilation system)을 통한 공기의 흐름을 제어하는 것이 수술부위감염의 위험을 감소시킬 수 있을 것이라 여겨졌지만 많은 연구에서 인공관절치환술이나 복부 수술 등에서 수술부위감염을 감소시키지 않아 신축하거나 보수한 수술실에서는 수술부위감염을 예방하기 위한 목적으로 층판류 환기시스템을 설치할 필요는 없다.

 

Ⅲ. 수술부위감염감시 및 피드백

미국 CDC에서 개발한 NHSN시스템은 수술부위감염을 포함한 다양한 의료관련감염에 대한 감시 모듈과 구성요소를 제공한다. 이 방식은 많은 국가에서 국제 표준으로 간주되며, 각국은 NHSN프로그램을 기반으로 이를 약간 수정하여 수술부위감염감시프로그램을 개발한다. 국내에서도 전국의료관련감염감시체계(KONIS)가 구축되었으며 수술부위감염감시 모듈에 따라 수술부위감염감시를 진행한다. 각 의료기관은 감시 수술을 정하고, 포함된 모든 수술은 표재성, 심부 및 기관/강 수술부위감염에 대해 추적 및 감시를 수행한다. 수술부위감염감시에는 의무기록 검토 및 병동 방문을 포함하여 적극적인 환자 기반의 전향적 감시를 수행한다.

 

수술부위감염감시는 수술 환자에 대한 모니터링, 수술과 관련된 필요한 데이터의 수집 및 분석 그리고 의료진들에게 시기적절한 피드백을 제공하는 것을 포함하며, 의료진들은 감염 발생률을 감소시킴으로써 결과를 개선시키는 근거 기반의 전략을 시행한다. 수술부위감염감시와 함께 수술환자 관리에 관여하는 외과의 및 다른 의료진에게 적절한 데이터의 피드백을 제공하는 것은 수술부위감염의 위험을 감소시키기 위한 전략의 중요한 구성요소이다.

 

전국수술부위감염감시체계를 통하여 병원 간 또는 병원내에서 시간의 경과에 따라 수술부위감염 발생률을 비교하는 경우, 동일한 유형의 수술을 받는 환자라 하더라도 환자의 일반적 상태, 수술 현장의 오염 수준 및 기저위험인자에 의하여 수술부위감염의 위험이 다를 수 있기 때문에 위험 조정이 실시되어야 한다. NNIS 위험도(NNIS risk index)를 사용하여 위험 조정이 이루어지고 좀 더 발전된 형태인 표준화 감염비(Standardized Infection Ration, SIR)를 이용할 수 있다.