폐렴의 정의와 역학, 원인 병원체, 위험인자와 발생기전

 폐렴은 요로감염, 혈류감염과 함께 가장 흔한 의료관련감염 중의 하나이며 사망률이 높고 입원 기간과 의료비를 크게 증가시키기 때문에 예방과 관리가 무엇보다 중요하다.

 

Ⅰ. 폐렴의 정의

 병원획득 폐렴(hospital acquired pneumonia, HAP)은 입원 당시 폐렴이나 폐렴 잠복기 상태가 아니며 입원 48시간 이후 발생하는 폐렴으로 정의한다. 인공호흡기관련 폐렴(ventilator-associated pneumonia, VAP)은 기도 삽관 및 인공호흡기 적용 48시간 이후 발생하는 폐렴으로 정의한다. HAP은 VAP과 비인공호흡기 병원획득 폐렴(non-ventilator HAP, NV-HAP)을 포함한다.

 

 폐렴은 대개 임상적, 영상학적, 미생물학적 범주에 의하여 정의되지만 이 기준의 민감도와 특이도가 높지 않고, 주관적인 판단에 의해 진단이 달라지는 경우가 많아 감염감시에 어려움이 많다. 따라서 폐렴 예방을 위한 관리대책의 효과 판정도 제한이 있는 실정이다. 우리나라에서는 감염감시를 위해 2006년부터 운영된 전국의료관련감염감시체계(Korean National Health-care associated Infection Surveillance System, KONIS)에서 표준화된 방법으로 각 참여병원의 중환자실에서 발생하는 폐렴의 감염률을 산출하여 매해 보고하고 있다.

 

Ⅱ. 폐렴의 역학과 원인 병원체

1. 폐렴의 역학

 HAP는 병원에서 발생하는 감염 중 사망의 가장 흔한 원인이다. HAP는 높은 이환율, 사망률과 연관되어 있으며 특히 VAP의 사망률은 20-50%로 높게 알려져 있다. 또한 VAP의 발생은 기계 환기를 7.6-11.5일 더 유지해야 하고 재원기간이 11.5-13.1일 증가할 뿐 아니라 VAP로 인한 의료비용의 증가를 가져온다.

 

 전체 HAP중 VAP의 비율은 약 40%를 차지하며, VAP는 인공호흡기 유치환자의 약 10-20%에서 발생할 것으로 추정된다. 발생하는 장소에 따라 중환자실에서 발생하는 경우가 전체 HAP의 37%였고, 중환자실에서 발생하는 HAP의 59-86%는 VAP으로 보고되고 있다. 우리나라의 경우 2019-2020년 KONIS 자료에 의하면 1,597,809 환자일수(patient day)동안 보고된 총 4,489건의 의료관련감염 중 879건(19.6%)의 폐렴이 보고되는데 이는 혈류감염과 요로감염의 뒤를 잇는 순서였다.

 

 국내 VAP의 발생률은 KONIS 보고에 따르면, 2006년 1,000 인공호흡기 사용일 당(ventilator day) 3.48건에서 이후 꾸준히 감소하다가 2014년 이후 1.0건 전후로 비슷하게 유지되는 경향을 보였다. 2019-2020년 VAP의 발생률은 0.55건으로 전년도 0.73건보다 유의하게 감소되었다.

 

2. 폐렴의 원인 병원체

 HAP와 VAP의 원인 병원체의 종류 및 항균제내성은 국가, 지역사회, 병원 등에 따라 다양하고, 단일 병원체에 의한 감염뿐 아니라 여러 병원체에 의한 동시 감염이 가능하다. 호기성 그람양성균(예:Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. 등)과 그람음성균(예:Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. 등)이 원인 병원체로 흔하고 면역저하자에서는 바이러스와 진균도 원인이 될 수 있다. VAP중 인공호흡기 적용 5일 전에 발생하는 조기발생(early onset) VAP의 병원체는 일반적인 NV-HAP의 원인 병원체와 유사하지만 인공호흡기 적용 5일 이후 발생하는 후기발생 VAP(late-onset VAP)의 경우 항균제내성이 동반된 다제내성 Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., methicillin-resistant S. aureus(MRSA) 등이 원인 병원체인 경우가 흔하다.

 

 우리나라의 경우 2019-2020년 KONIS 자료에 의하면 폐렴의 원인 병원체로 그람양성균이 17.7%, 그람음성균이 803.2%를 차지하였다. 균주 별로는 Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Stentrophomonas maltophilia 등의 순서로 분리 건수가 높았다. 주요 세균의 주요 항생제에 대한 내성률은 MRSA는 75.4%로 약간의 증가 추세에 있었으며, A.baumannii의 이미페넴(imipenem) 내성률은 89.7%로 여전히 높았고, P.aeruginosa의 이미페넴 내성은 50.3%였다. K.pneumoniae의 이미페냄 내성률은 23.5%로 증가 추세였다.

 

 다제내성균에 의한 감염의 위험요인으로는 90일이내 광범위 주사 항생제의 사용, VAP 생 당시 패혈성 쇼크, VAP 전에 급성 호흡부전증후군이 선행된 경우, VAP 발생 전 급성 신부전으로 인한 신대체요법을 시행받은 경우, VAP 발생 전 5일 이상 입원한 경우 등이 있다.

폐렴의 정의와 역학, 원인 병원체, 위험인자와 발생기전에 대해서

 

 

Ⅲ. 폐렴의 위험인자와 발생기전

 폐렴은 세균의 하기도 침투로 인하여 발생한다. 대부분 미생물이 없는 무균상태를 유지하던 하기도에 어떤 경로든지 미생물이 침입하여 성장하면 폐렴이 생길 가능성이 높아지는데 미생물이 포함된 에어로졸을 흡입하거나, 다른 신체부위로부터 미생물의 혈행성 전파가 이루어지는 경우도 있지만 대부분 상기도 및 위장관에 집락된 균이 폐로 흡인되어 발생하는 것이 주된 기전이다. 삼킴 기능이 저하된 환자, 의식이 저하된 환자, 수술 후 상태에 있는 환자에서는 흡인의 가능성이 높아져 HAP의 위험 또한 높아지게 된다. 특히 기도 삽관 자체는 흡인의 가장 강력한 위험요인이 될 수 있으며 VAP의 위험을 6-21배 이상 높이는 것으로 보고되었다. 이외 만성폐질환을 가지고 있거나 면역저하지안 경우 VAP의 위험이 증가되고, 호흡기구의 오염도 위험요인이 될 수 있다.

 

 그러므로 VAP 발생위험을 최소화하기 위해서는 발생기전을 차단하는 전략적 접근이 필요하다. 즉, 일반적인 감염예방방안을 수행하는 동시에, 인공호흡기 사용을 최소화하고, 미생물에 의한 구강 인두 및 위장의 집락을 감소시키고, 호흡기 분비물의 흡인 방지, 호흡기구를 오염되지 않게 관리하는 것이 중요하다.